El Comité de Confidencialidad de la IPA apoya iniciativas en las que la confidencialidad es un tema vivo de discusión y reflexión entre los miembros de la IPA en todo el mundo. Un coloquio interdisciplinario organizado por la Sociedad Uruguaya (APU) en agosto de este año es un buen ejemplo de ello. El tema, Psicoanálisis y confidencialidad en un mundo virtual, es uno que demanda nuestra atención debido al aumento masivo del trabajo remoto provocado por la pandemia de COVID-19. Los acontecimientos recientes en Finlandia, donde una base de datos que contiene datos personales de 40,000 pacientes de psicoterapia fue pirateada y utilizada para tratar de extorsionar a algunos de ellos, han subrayado la creciente importancia de la ciberseguridad en la provisión de atención de salud mental en todas partes. 

El coloquio uruguayo reunió a psicoanalistas, un médico especialista en ética médica y un ingeniero informático, para una discusión amplia y esclarecedora. A continuación se reproduce una transcripción de los procedimientos en inglés (y español). En estas discusiones se abordaron algunas preguntas difíciles pero inevitables, para las que no hay respuestas simples, sino sólo conclusiones parciales y provisionales que deberán ser revisadas repetidamente a la luz de la experiencia. La transcripción será una lectura valiosa para los colegas que se encuentren enfrentando problemas iguales o similares. 

En parte del coloquio, el breve documento de asesoramiento del Comité Confidencialidad y trabajo remoto durante la pandemia COVID-19 recibió un examen y un comentario detallados. Publicado en el sitio web de la API durante la primera ola de la pandemia, este documento fue escrito en respuesta a una situación urgente y en gran parte desconocida. Ya hay algunos puntos que necesitarán revisión y estamos en el proceso de obtener el asesoramiento de expertos para ello. El coloquio de la APU nos proporciona otro comentario muy útil que también se tendrá en cuenta. Nos interesaría recibir más comentarios de los miembros de la API para ayudarnos en este proceso. 

John Churcher, Chair 
Nahir Bonifacino, miembro de América Latina 
Allannah Furlong, miembro de América del Norte 

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Psicoanálisis y confidencialidad en el mundo virtual

 
El 14 de agosto de 2020, la Comisión Científica de la Asociación Psicoanalítica del Uruguay (APU) organizó en una de sus actividades científicas regulares, un coloquio interdisciplinario sobre la temática de Psicoanálisis y Confidencialidad en el Mundo Virtual.  

El Comité de Confidencialidad de la API ha preparado una transcripción en el español original y una traducción interna de las actas de este coloquio, que consideramos muy estimulante y que esperamos pueda alentar a otras sociedades a tratar este tema de tanta complejidad.  

Presentación por Susana Balparda, Coordinadora de la Comisión Científica de APU:                      
Ha sido una necesidad y una preocupación permanente de nuestras asociaciones psicoanalíticas tanto el uso de material clínico como la prevención del riesgo de una posible identificación. En medio de la pandemia, las herramientas virtuales nos permitieron seguir adelante con los tratamientos de pacientes, y si bien ya se venían realizando tratamientos por esta vía, lo novedoso fue la masividad y cierto forzamiento del uso de las mismas, lo que incidió en desestimar, o por lo menos minimizar, lo que podía implicar en cuanto a la posible vulneración de la confidencialidad y la aceptación casi sin cuestionamientos de estos dispositivos informáticos. Esta nueva manera de estar, develó una realidad que estaba allí, denunciada desde hacía años, pero que ahora se hacía muy visible en relación a la llamada “observación y control cibernético” a través de cualquier programa o plataforma que utilice internet.

Una frase del libro de Snowden “Vigilancia permanente”, que enviamos como recomendación de lectura, dice lo siguiente: “para los jóvenes cada vez más la conexión es sinónimo de internet. Cuando conocí internet, era algo muy distinto, era una comunidad sin barreras ni límites, una voz y millones de voces, una frontera común que había colonizado, pero no explotado, tribus diversas que vivían bastante amistosamente unas junto a otras, la nación más grande del mundo. El internet de hoy - sigue Snowden - es irreconocible. Hay prisa por convertir el comercio en comercio electrónico. Las empresas se dieron cuenta que la conexión humana que internet hacía posible podía monetizarse, y lo único que tenían que hacer era averiguar cómo meterse en mitad de esos intercambios sociales y convertirlos en beneficios. Ese fue el inicio del capitalismo de vigilancia y el final de internet tal como yo lo conocía”. En este sentido, agrega Pablo Squiavi, que: “el gran negocio de las redes es usar los datos y venderlos para generar pautas publicitarias. Los datos son el nuevo petróleo”.  

Este es un tema que presenta una vertiente individual, cada uno decide lo que comparte y lo que no, pero también existe una vertiente que nos atañe como colectivo psicoanalítico y que necesitamos pensar. La confidencialidad es central para nuestro trabajo con el inconsciente, con la libre asociación, pero a la vez sabemos que es probable que no podamos cumplirlo en forma absoluta. Vivimos un problema muy serio, que nos implica éticamente y para el cual no tenemos soluciones unánimes. Hemos intentado muchas formas de minimizar los riesgos de identificación, pero además ahora lidiamos con un nuevo problema: la vigilancia cibernética. ¿Desfiguración del material, firma o aceptación oral del consentimiento informado (CI), uso de encriptamiento, tal o cual plataforma? Por otro lado, es cierto que sería muy difícil prescindir de los beneficios que nos brindan los métodos virtuales, y esta paradoja pone el tema en tensión, obligando a buscar caminos que minimicen los riesgos.  

Queremos poner a trabajar este tema, intercambiar con ustedes, alcanzar ciertos criterios. Por ejemplo, ¿hay que decirle al paciente que no podemos garantizarle el secreto en relación a las plataformas virtuales que estamos utilizando? ¿Hay que incluir estos aspectos en el código de ética, ya que allí no están contemplados estos fenómenos relativamente recientes? La Comisión Científica entiende que es necesario poner a dialogar estos asuntos y para ello nos acompañarán cuatro expositores, que, desde sus especificidades, nos ayudarán a abordar este tema. Ellos son:  

Dr. Óscar Cluzetmédico, integrante de la Academia Nacional de Medicina, Presidente Latinoamericano de la Sociedad de Medicina Basada en la Persona, integrante del área de Desarrollo Profesional Médico Continuo de la Escuela de Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República, redactor del Código de Ética del Colegio Médico del Uruguay; es decir, un gran referente en temas de ética.

federico rivero franco es ingeniero informático, docente de la Facultad de Ingeniería de la Universidad de la República. Le hemos pedido que nos explique de una manera accesible, las recomendaciones que propone el Comité de Confidencialidad de la IPA de mayo de 2020 y que les hicimos llegar previamente.  

Nahir Bonifacinopsicoanalista y psicoanalista de niños y adolescentes, miembro de APU e integrante del Comité de Confidencialidad de la IPA por América Latina.

Alba Bustopsicoanalista y presidente de la Comisión de Ética de APU.

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Oscar Cluzet: Confidencialidad en psicoanálisis: una mirada desde la ética médica.  

La presente exposición, pensada desde la perspectiva de pretender formular una reflexión innovadora, va a estar dividida en dos partes: en la primera se abordará brevemente el tema de la confidencialidad en la ética médica en general. A continuación, se enfocará el problema que Uds. mismos me enseñaron de la confidencialidad en el psicoanálisis, con una serie de preguntas destinadas a poner de manifiesto diversas paradojas o incongruencias que este tema lleva consigo.  

Dentro de una gran variedad temática, quisiera subrayar cuatro puntos que considero esenciales en la confidencialidad: XNUMX) la importancia del problema, XNUMX) el considerar la confidencialidad tanto un derecho del paciente como un deber del médico y, con más extensión, del personal de la salud; XNUMX) la influencia de la confidencialidad en la relación clínica, y XNUMX) su relevante presencia en el Código-Ley XNUMX de Ética Médica de nuestro país.

En cuanto a la importancia del problema, debemos tener claro que la confidencialidad en salud abarca a todos los integrantes del equipo asistencial y a todos los integrantes de la institución que estemos considerando. En otras palabras, la obligación de confidencialidad es universal en su alcance para cualquier personal de la salud. Es un derecho del paciente de antiquísima data, y ya figuraba en el juramento hipocrático formulado de una manera sencilla y magistral que no ha sido superada: “Todo lo que vea y oiga en el ejercicio de mi profesión y todo lo que supiere de la vida de alguien, si es cosa que no debe ser divulgada, la callaré y guardaré como secreto inviolable”.

Siempre que se viola un derecho se engendra violencia, sea la misma real o potencial. En este caso, el incumplimiento de la confidencialidad es una violencia del personal de la salud sobre las personas enfermas, cuyos derechos este personal se supone que debe preservar. Se verifica actualmente una contradicción más: en momentos en que las personas reclaman mayor respeto por su intimidad, hemos terminado construyendo un mundo cristalino en lo relativo a nuestras comunicaciones. Conocer todo sobre el paciente se convierte en una condición para el mejor resultado. Es decir, la difusión de los datos de la historia clínica entre el personal de salud es un conocimiento imprescindible para una asistencia de alta calidad porque forma parte indisoluble y sustancial de la tarea de un equipo; y, en psicoanálisis, porque se requiere la difusión de los datos para asegurar una mayor profundidad del análisis. Sin embargo, esta condición de necesaria difusión de datos no debiera convertirse en una facilitación de la violación del secreto profesional. Tal violación de un derecho humano básico afecta profundamente la dignidad de la persona e incrementa la vulnerabilidad que ya sufren, como lo sabemos todos, quienes enferman o tienen familiares enfermos y que se vuelven, por esa sola condición, altamente vulnerables.

Haré, brevemente, una referencia al Código de Ética Médica de nuestro país, que fue aprobado por un doble mecanismo sucesivo, de plebiscito entre los médicos y la posterior aprobación parlamentaria, erigiéndose en una ley de la Nación. Dice: “Respetar el derecho del paciente a guardar el secreto sobre aquellos datos que le pertenecen y ser un fiel custodio, junto con el equipo de salud, de todas las confidencias que se le brindan, las que no podrá revelar sin autorización expresa del paciente.” Es decir que, el único que nos puede dejar liberado de nuestra obligación, de nuestro deber ético, es el paciente; no es la autoridad, no es la policía, no es el juez, como se piensa y, pero aún, se practica, sin fundamento.  

En lo referente a los deberes del médico respecto de este derecho, el Código establece: “Preservar la confidencialidad de los datos revelados por el paciente y asentados en historias clínicas, salvo autorización expresa del paciente” y “propiciar el respeto a la confidencialidad por parte de todos los trabajadores de la salud (…) De igual manera, (se) participará en la educación a este respecto”. También dice que: “Los registros informatizados deben estar adecuadamente protegidos”, lo cual hoy en día constituye una enunciación de meros deseos, porque la realidad muestra su permanente violación por su vertiente informática.  

En otro artículo, el Código de Ética Médica estipula las ocasiones en las cuales hay una justa causa de revelación del secreto profesional, las que enumeramos a renglón seguido: a)peligro vital inminente para el paciente (riesgo de suicidio), b)negativa sistemática del paciente de advertir a un tercero acerca de un riesgo grave para la salud de este último (contagio de enfermedades transmisibles, por ejemplo), c)amenaza concreta para la vida de terceros (Uds. como psicoanalistas conocerán muy bien seguramente el caso de Tatiana Tarasoff) y d)defensa legal, cuando somos llevados a juicio por una acusación del paciente.

Estas reglas se aplican a los medios de comunicación social y es importante que ninguna información identificable del paciente sea publicada en ningún medio de comunicación social. Como ha sido ya mencionado por tratarse nuestro Código de una ley de la Nación, sus violaciones son también violaciones a una ley, lo que permitiría teóricamente incrementar la protección del derecho que haya sido vulnerado. En Latinoamérica esta situación se comparte únicamente con Colombia.  

En cuanto al problema de la confidencialidad en psicoanálisis, voy a hablar de incongruencias o paradojas que se han constituido en la categoría de aporías. Este término los griegos lo reservaban para una paradoja que no tenía una solución en sí misma. Voy a realizar este proceso mediante preguntas disparadoras, para las que aclaro que no tengo ninguna respuesta. Serán omitidos aquellos aspectos vinculados a la investigación científica en psicoanálisis, que, sin embargo, abordamos en reuniones previas con nuestro grupo de trabajo. 

La confidencialidad insiste en aquello que debe ser trasmitido con la seguridad de que no puede ser divulgado ni comunicado a terceros, lo cual es un fundamento básico del proceso analítico, pues, como plantea el Informe del Comité de Confidencialidad de API de XNUMX, sin la confianza en el secreto del psicoanalista no hay trabajo psíquico que involucre lo inconsciente. Pero si todo psicoanalista, para su permanente aprendizaje y para la mejor calidad de atención brindada a su paciente, necesita exponer su casuística para una sesión de “segundo orden” con pares o consultores, este mismo acto de compartir dicha información, viola la confidencialidad, aunque se lo pretenda mitigar mediante el proceso de anonimización. Dicho esto, lo único que el psicoanalista podría hoy en día garantizar a su paciente (y hasta cierto punto) es la privacidad en el desarrollo de la propia entrevista clínica. Empezamos entonces, con las preguntas que pretenden ir conduciendo el tema, las que se expondrán a renglón seguido.  

Estas reglas se aplican a los medios de comunicación social y es importante que ninguna información identificable del paciente sea publicada en ningún medio de comunicación social. Como ha sido ya mencionado por tratarse nuestro Código de una ley de la Nación, sus violaciones son también violaciones a una ley, lo que permitiría teóricamente incrementar la protección del derecho que haya sido vulnerado. En Latinoamérica esta situación se comparte únicamente con Colombia.

En cuanto al problema de la confidencialidad en psicoanálisis, voy a hablar de incongruencias o paradojas que se han constituido en la categoría de aporías. Este término los griegos lo reservaban para una paradoja que no tenía una solución en sí misma. Voy a realizar este proceso mediante preguntas disparadoras, para las que aclaro que no tengo ninguna respuesta. Serán omitidos aquellos aspectos vinculados a la investigación científica en psicoanálisis, que, sin embargo, abordamos en reuniones previas con nuestro grupo de trabajo. La confidencialidad insiste en aquello que debe ser trasmitido con la seguridad de que no puede ser divulgado ni comunicado a terceros, lo cual es un fundamento básico del proceso analítico, pues, como plantea el Informe del Comité de Confidencialidad de API de XNUMX, sin la confianza en el secreto del psicoanalista no hay trabajo psíquico que involucre lo inconsciente. Pero si todo psicoanalista, para su permanente aprendizaje y para la mejor calidad de atención brindada a su paciente, necesita exponer su casuística para una sesión de “segundo orden” con pares o consultores, este mismo acto de compartir dicha información, viola la confidencialidad, aunque se lo pretenda mitigar mediante el proceso de anonimización. Dicho esto, lo único que el psicoanalista podría hoy en día garantizar a su paciente (y hasta cierto punto) es la privacidad en el desarrollo de la propia entrevista clínica. Empezamos entonces, con las preguntas que pretenden ir conduciendo el tema, las que se expondrán a renglón seguido.  

¿Violar la confidencialidad para incrementar la calidad del proceso analítico? La preocupación fundamental del psicoanalista al compartir su material clínico es aprender y profundizar el proceso analítico que está llevando a cabo con su paciente, aunque se arribe así a diversas incongruencias. En efecto, si se entiende que la consulta del caso es esencial para su resultado final, entonces, el psicoanalista que se comprometió al inicio de la relación clínica con la confidencialidad hacia su paciente, ahora debe justificar ante él su ruptura para la mejor calidad de la asistencia brindada. Pero este nuevo planteo al paciente, puede deteriorar su confianza en la relación clínica de una manera cierta, aunque impredecible y mal evaluada; y tal pérdida de confianza terminará afectando ahora aquella calidad que se buscaba mejorar desde el inicio. Aquí está una primera contradicción todavía no resuelta.  

¿Ocultar la violación de confidencialidad que el psicoanalista hace voluntariamente, con el fin de evitar las consecuencias que venimos de describir sobre la relación clínica? Si se decide omitir esa información sobre la instancia participativa y la respectiva autorización del paciente a la misma, se configura una nueva incongruencia. En efecto, se suma ahora una segunda violación a la ya existente, la de la autonomía del paciente. Y si ello ocurriera y se produjera en simultánea una intrusión informática seria sobre el material clínico vinculante, las consecuencias civiles y penales hacia los profesionales y las instituciones implicadas, serían de gravedad, porque el paternalismo, aún justificado por razones de beneficio para el paciente, carece, hoy día, de legitimidad tanto en el plano ético como jurídico.

¿Diseñar un consentimiento informado que explicite estas contradicciones? La dependencia del paciente respecto a su psicoanalista y la incidencia de la resistencia y los fenómenos de transferencia – cuales se hallan muy bien explicadas en el informe del Comité de Confidencialidad de IPA – vuelven a priori cuestionable la procedencia y legitimidad de una decisión autonómica, aún la expresada en el consentimiento informado. Si confeccionáramos este documento, deberíamos incluir en él la información relevante en forma completa, por lo cual tendríamos también que exponer la totalidad de las incongruencias que venimos de exponer. Además, se revelaría al paciente la ausencia o imposibilidad de obtener las garantías mínimas de seguridad en la custodia de datos por vía informática, con lo cual la repercusión negativa sobre el resultado terapéutico sería inevitable y además profunda. Así, procurando la máxima transparencia y completitud de la información brindada con la mayor honestidad por parte del psicoanalista, se puede nuevamente arribar a un mal resultado del análisis, y, sin siquiera, poder evitar un marcado deterioro de la propia relación clínica.

¿Elaborar un acuerdo de compromiso en la provisión de medios para la preservación de la confidencialidad, pero no de resultados en cuanto a asegurar su vigencia? Tal acuerdo buscaría proteger jurídicamente al psicoanalista, pero al costo de judicializar de inicio la propia relación clínica. El paciente viviría este acuerdo de provisión de medios como una actitud defensiva a ultranza de parte de su psicoanalista, impidiendo entonces la imprescindible generación de confianza, fundamento último de la relación clínica. Se vería así reiterado, una vez más, el resultado recurrente que hemos visto hasta aquí, todo intento de transparencia de información que busque un acuerdo formal de partes, al deteriorar la confianza, afecta negativamente la relación clínica, y, por ende, la calidad del proceso analítico.

¿Promover una discusión social sobre este tema, con participación de los pacientes? Constituye una respuesta madura y necesaria que no genera contradicciones como los restantes planteos que hasta aquí hemos esbozado y que resulta compatible con otras elaboraciones operativas que pueden funcionar como complementarias. De la misma manera uno podría decir que toda la eventual modificación que Uds. como colectivo se planteen efectuar en su Código de Ética también debería estar sujeta a este tipo de análisis público. Lo precedente se halla en consonancia con el postulado de Karl Otto Appel, filósofo neokantiano de la escuela de Frankfurt, que decía que, en los órganos que toman decisiones o realizan recomendaciones éticas, tienen que tener plena participación representantes de aquellos colectivos que se vean afectados directamente por la resolución del problema, y entonces convocamos a la sociedad de la cual provienen sus propios pacientes. Este protagonismo de los implicados no produce resultados inmediatos, pero, en cambio, se pueden ir estructurando acuerdos sociales que cuenten con un amplio apoyo desde su misma formulación.  

¿Es compatible el ejercicio autonómico de los pacientes con las mejores prácticas psicoanalíticas? Es decir: ¿El desarrollo de la personalidad de todo paciente debería culminar en un pleno ejercicio autonómico, ejercido incluso en su vínculo ante su psicoanalista? No sé contestar esta pregunta, seguramente Uds. como psicoanalistas deben tener mucha más noción de la complejidad y la riqueza que implica. Quien no pueda alcanzar tal meta de desarrollo personal quedaría limitado, en términos kantianos, a una etapa heterónoma, sin autonomía, con capacidad limitada de formular juicios morales que van a ser dependientes – no propios - de la visión de terceros. Cabe preguntarse si es válido, en el plano epistemológico, plantearse que la práctica de la relación clínica psicoanalítica permita o se proponga alcanzar este desarrollo autonómico de la persona.

¿El evitar incurrir en la futilidad jurídica le será aplicable a estas propuestas? Esta pregunta plantea una serie de situaciones y cuestionamientos: 1) ¿La ley de datos personales (habeas data) puede emplearse para su aplicación ante un hackeo? En realidad, la hemos visto funcionar cuando entidades, personas e instituciones identificables y que se identifican tienen que acceder a elementos confidenciales, no para el hacker que se limita a robarlas. 2) En una instancia judicial por violación de confidencialidad: ¿es relevante para el garante (sea el analista o la institución psicoanalítica) demostrar la ausencia de protagonismo de su parte en la producción del daño, como sería en la inmensa mayoría de Uds. cuando les hacen un pirateo informático de la historia clínica del paciente? ¿O la constatación del daño ya es suficiente para adjudicar responsabilidad a dicho garante? Es decir, ¿puede el profesional actuante eximirse de responsabilidad si se produce un daño vinculante indirecto de su accionar?

Por último, interesa señalar que la persona afirma su dignidad participando en las decisiones que se adoptan sobre sí misma. De esta forma se convierte en “dueño de su propio destino”. La bioética actual, en coincidencia con la Medicina Centrada en la Persona, tiene como uno de sus fines fundamentales desarrollar a plenitud el ejercicio de la autonomía por la persona del paciente, y esta autonomía se expresa por la participación de la persona en las decisiones atenientes a su propia vida. ¿Es algo de todo esto posible o siquiera deseable en el ámbito del psicoanálisis?

Esperamos que, en este instante bisagra, de los resultados de la reflexión colectiva sobre estas interrogantes, sea posible resolver las diversas contradicciones constatadas hasta aquí. De esa manera podremos continuar mejorando nuestra calidad de asistencia, al mismo tiempo que mantenemos en el más alto nivel posible nuestro compromiso con los logros vitales de las personas que han requerido nuestra ayuda profesional y humana.

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Federico Rivero: Discusión del documento del Comité de Confidencialidad de la API: “Confidencialidad y trabajo remoto durante la pandemia de COVID-19”

El documento de la API se preparó para ofrecer breves consejos para los miembros de la API que puedan estar preocupados por la confidencialidad mientras trabajan de forma remota. Se lee:
“Debido a la pandemia de COVID-19, muchos psicoanalistas han tenido que adaptarse rápidamente para usar tecnología remota sin ninguna preparación o advertencia, para mantenerse en contacto con sus pacientes y continuar ofreciendo atención de salud mental. Los analistas y los pacientes utilizan una variedad de dispositivos físicos (teléfonos, tabletas, computadoras, enrutadores, etc.) y servicios de software (Skype, FaceTime, WhatsApp, Zoom, etc.), a menudo sin acceso a soporte técnico. En el estrés, la incertidumbre y la extrañeza de esta situación, los miembros de la API tienen que recurrir a su resiliencia interna, así como al apoyo de sus colegas.
La confidencialidad está en el corazón del psicoanálisis. Desafortunadamente, ninguna tecnología es completamente segura. El riesgo de una violación de la confidencialidad a menudo puede ser pequeño, pero casi todas las comunicaciones por Internet pueden ser interceptadas, el material puede ser robado o alterado y las consecuencias pueden ser graves. El cumplimiento de requisitos reglamentarios como HIPAA (en los Estados Unidos) o GDPR (en Europa) puede ayudar, pero esto no hace que la tecnología sea completamente segura ".

Este último párrafo es donde quiero hacer mi primer comentario. Puede encontrar este párrafo un poco fatalista porque dice que no podemos garantizar la confidencialidad, que todo se puede interceptar en Internet, que se pueden robar cosas; y técnicamente es cierto. Proporciona mayor seguridad reconocer que nunca podremos tener una seguridad absoluta.

El objetivo de la seguridad informática es evitar que otras personas, conocidas por los informáticos como "atacantes", recopilen información que no deberían tener. Es importante saber que estos "atacantes" son personas inteligentes, excelentes para decodificar patrones. Entonces, si logra un cierto nivel de seguridad, debe saber que, por otro lado, hay personas que están trabajando en estrategias para apoderarse de la información que no deberían. Esta es una lucha que uno nunca puede estar completamente seguro de ganar. Por tanto, es una buena práctica adoptar una posición algo fatalista, pensar que no se puede estar 100% seguro, pero que se puede intentar hacer todo lo posible para mejorar la seguridad.
En general, el documento de la API hace muchas buenas recomendaciones que también son técnicamente correctas. Sin embargo, un experto en informática como yo puede ayudarlo a comprenderlos mejor con algunas explicaciones complementarias.  

Por ejemplo, el documento dice: "Se pueden tomar pasos simples para reducir el riesgo. Estos incluyen: usar contraseñas seguras y cambiarlas con frecuencia". Probablemente todos hemos escuchado este consejo antes y tal vez pueda explicar por qué es tan importante. Cualquier sistema que se conecte a Internet tiene la capacidad de requerir un nombre de usuario y una contraseña para acceder. En los pocos minutos que el sistema está conectado a Internet, ya hay programas que intentan ingresar utilizando nombres de usuario y contraseñas aleatorios. En consecuencia, cuanto más compleja sea mi contraseña, más difícil será para estos programas descifrar mi contraseña por casualidad y acceder a mi información. 
Por ejemplo, imagina que tengo una contraseña de seis caracteres: un programa que prueba todas las combinaciones de caracteres una tras otra tardará unos diez minutos en probar todas las posibilidades. Si tengo una contraseña de ocho caracteres, dicho programa necesitaría aproximadamente tres años para probar todas las combinaciones potenciales; y si levanto el número de caracteres a diez, será de cinco mil años antes de todas las posibles combinaciones pueden ser juzgados. Por lo tanto, cada personaje adicional hace que una contraseña que mucho más fuerte que hace una gran diferencia en la seguridad cibernética.  

Ahora, ¿qué pasa con el consejo de "cambiar las contraseñas con frecuencia"? Imagine que tiene una contraseña escrita en un papel y la pierde, y luego otra persona la encuentra meses después. Si ha cambiado la contraseña mientras tanto, ya no existe ningún riesgo. La contraseña perdida ya no es una vulnerabilidad. La seguridad informática es totalmente perjudicial para la practicidad. Si bien el uso de contraseñas complejas es más seguro, la desventaja es su inconveniente. 

La segunda recomendación en el documento de la API dice: "Use un firewall; instale un programa antivirus y manténgalo actualizado". Un "firewall" es un programa que limita las comunicaciones entre una computadora y otra. Hoy en día, todos los ordenadores personales vienen con su propio servidor de seguridad integrado, por lo que ya se preparan razonable. Es esencial que las organizaciones cuenten con firewalls adecuados, y es probable que APU ya esté bien protegida a este respecto.

El consejo de "utilizar un programa antivirus y mantenerlo actualizado" también es una buena práctica. El software antivirus es un software que inspecciona continuamente los archivos de su computadora, monitoreándolos con frecuencia para detectar cualquier código malicioso que pueda estar intentando robar datos de su computadora o conectarse a un servidor no autorizado. Intente instalar el software antivirus y manténgalo actualizado.

El tercer punto mencionado en el documento es: "Habilite cualquiera de las características de seguridad opcionales del servicio de comunicación que está utilizando". Ahora bien, esto puede parecer un poco vago, porque el informe no indica a qué funciones opcionales se hace referencia, ni a qué servicios de comunicación, ni cómo se habilitarán, pero al menos indica que le está diciendo que hay cosas que puede hacer con las herramientas disponibles en los programas que está utilizando. 

El documento también plantea la necesidad de "estar mejor informado", lo que es un buen consejo ya que, cuanto más informado esté en materia de seguridad, mejor preparado estará para utilizar la tecnología de forma más segura. El hecho de que este coloquio se haya organizado significa que existe una buena motivación en esta organización para estar mejor informados. 

Por último, quiero dar cuerpo a la recomendación del Informe de la "encriptación sólida de extremo a extremo de todos los datos." El cifrado es una técnica que evita que un tercero lea lo que estamos transmitiendo por Internet, como cuando hacemos una videollamada. Al principio del documento se señala que las comunicaciones por Internet pueden ser interceptadas. Esto es cierto: todo lo que enviamos a través de Internet sigue una ruta hacia su destino y en cualquier lugar de esta ruta puede ser interceptado a menos que esté encriptado, en cuyo caso puede ser interceptado pero no será descifrable para un lector no autorizado. Esto es fundamental. Hoy en día, prácticamente todas las comunicaciones de Internet están encriptadas. Programas como Zoom, que se utilizan para realizar comunicaciones de videollamadas, generalmente están encriptados y cuando no lo están, hay un escándalo. Al comienzo de la pandemia Covid-19, hubo un gran revuelo cuando la gente comenzó a usar Zoom sin darse cuenta de que no estaba encriptado correctamente. Después de este escándalo, rápidamente se implementó un parche de seguridad. Ahora, si terceros interceptan nuestras reuniones de Zoom, no podrán descifrar nuestras conversaciones.

Sobre este punto me gustaría hacer una breve referencia al pasaje de Snowden que Susana citó antes cuando hablaba de vigilancia. Es cierto que la vigilancia en Internet es un tema importante y preocupante. Sin embargo, puedo decir que la vigilancia ilegal no controla absolutamente todas las comunicaciones; apunta a puntos más sutiles. Una de las cosas en las que podemos estar tranquilos con respecto a Internet es que las comunicaciones cifradas no se pueden leer, o al menos no se pueden leer en un tiempo razonable. La situación es similar a lo que dije sobre las contraseñas, es decir, para descifrar un mensaje cifrado se necesitarían muchos años. En ese sentido, puedo dar un poco de tranquilidad al saber que el cifrado es seguro. 

Cuando el documento de la API menciona que "es preferible el software de código abierto", esta observación también es precisa. En cuanto a "seguridad de punto final efectiva", es un término que se utiliza para designar la seguridad de nuestra propia computadora. Al final del documento, hay una referencia al "cumplimiento normativo". Sobre este tema en particular, lo que puedo decir es que es bueno seguir el cumplimiento porque los estándares brindan un cierto nivel de seguridad. Sin embargo, el Informe sugiere que no importa cuánto se cumpla, no es cien por ciento seguro. En la medida en que este es el enfoque del documento, está bien hacer este punto, pero no obstante, siempre es deseable cumplir con las pautas de la política de seguridad. 

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Nahir Bonifacino: privacidad y psicoanálisis en línea  

Me gustaría comentar de qué se trata el trabajo del Comité, es decir, la preocupación por la confidencialidad en la API y por qué surgió como un tema central.

Mi primer punto es que este tema nos concierne en lo que respecta a la técnica y la ética psicoanalíticas. La confidencialidad es un pilar del psicoanálisis que permite al paciente asociarse libremente, lo cual es absolutamente esencial para el desarrollo del proceso analítico. Además, para nuestra disciplina, la protección de la confidencialidad es una cuestión ética.

El Comité de Confidencialidad de la IPA es un comité interregional, creado en 2017, luego de que el material clínico presentado en un congreso latinoamericano llegara al sitio web de la IPA, donde el paciente en cuestión accedió y lo reconoció. Esto precipitó una demanda legal contra la API, cuyo acuerdo fue más allá de la compensación financiera. El acuerdo también nos llevó a reexaminar el lugar que colectivamente le estamos dando a este tema y nuestro deber de cuidado con nuestros pacientes. Dado que compartir material clínico es una necesidad para nosotros, ¿cuáles son los límites y condiciones adecuados bajo los cuales podemos o no divulgar? 

En este sentido, los psicoanalistas conviven con una contradicción muy importante. Como señaló Oscar Cluzet al citar el informe del Comité, por un lado, debemos preservar la confidencialidad como un mandato ético, pero al mismo tiempo debemos compartir material clínico para la formación, para el intercambio con colegas y para el desarrollo de nuestra disciplina. Y esto realmente nos pone en un gran conflicto. 

El Comité fue creado para abordar este tema y hacer propuestas y recomendaciones a analistas y sociedades en materia de confidencialidad. Completó su Informe el año pasado, que ahora está disponible en el sitio web de la API en español y otros idiomas. Nuestro propósito como Comité era convertirlo en un documento de trabajo, abierto a comentarios y actualizaciones.

Hoy me voy a centrar en el uso de la tecnología por parte de los psicoanalistas en su trabajo. En el momento de la inauguración de nuestro trabajo en 2017, nos preocupaba el envío de material clínico por correo y su aparición en publicaciones electrónicas. En este último, se pueden encontrar descripciones sorprendentemente detalladas de material clínico donde aparecen fechas de sesión y otros detalles que probablemente sean innecesarios para nuestra comprensión. El Comité se fue preocupando gradualmente por el análisis remoto por cualquier vía porque aprendimos que es imposible garantizar la confidencialidad cuando se utiliza dicha tecnología. Estos asuntos crean desafíos para nuestro deber habitual de confidencialidad.

Con la pandemia y el recurso masivo al uso de la vía electrónica como único recurso -y afortunadamente lo teníamos- para trabajar con pacientes, todo lo relacionado con este tema se ha puesto de relieve y nos expone con mucha más fuerza a contradicciones inherentes. que parecen irresolubles. 

El documento del Comité de Confidencialidad de la API sobre “Confidencialidad y trabajo remoto durante la pandemia de COVID-19”, mencionado anteriormente por Federico Rivero, fue un intento de brindarles a los miembros alguna orientación. El Comité trató de hacer accesible el tema evitando soluciones simples. Muchos psicoanalistas encuentran difícil el tema de la tecnología; no conocemos las complejidades involucradas y tendemos a evitar aprender más al respecto. Entonces, sí, el propósito era indicar que hay cosas que tenemos que hacer y saber, y que tenemos que aceptar que no hay respuestas fáciles. Se utilizó una metáfora evocadora comparando recomendaciones que pueden reducir el riesgo de violaciones de la confidencialidad con el lavado de manos y el distanciamiento social que pueden reducir el riesgo de COVID. En cualquier caso, no hay garantías.   

Por último, me gustaría compartir en pocas palabras y a modo de ejemplo, una situación con un paciente, un niño de 11 años. Este niño ya estaba en tratamiento cuando comenzó la pandemia. Cuando nos despedíamos después de nuestra primera sesión de Zoom, nos confió que pensaba que estaba bien trabajar así ya que ya no podíamos reunirnos en mi oficina, pero propuso que no lo volviéramos a hacer en Zoom. Sugirió que pasáramos a las videollamadas con el comentario: "porque, como debe saber", y esto es lo que quiero resaltar: "como debe saber, Zoom no es seguro para la privacidad". Debo admitir que me sentí en un aprieto, más aún después de un intenso proceso de aprendizaje de tres años como parte del Comité de Confidencialidad. Y, por supuesto, ya sé este hecho ahora. Así que me gustaría concentrarme en la siguiente pregunta: ¿qué hacemos con este nuevo conocimiento, cuando seguimos adelante como si no lo tuviéramos, como si nada hubiera cambiado? Y sí, creo que es mi deber estar informado de lo que le propongo a mi paciente, conocer los riesgos y las vulnerabilidades de lo que le propongo. Ahora bien, la pregunta, y esto traslapa parte del territorio cubierto por Oscar, es ¿en qué medida estas nuevas condiciones de riesgo para la confidencialidad impactan la confianza en el vínculo entre mi paciente y yo? No puedo saber, no podemos saber; es algo que se deja en el aire hasta que podamos discernir en el futuro qué efecto puede tener en el tratamiento. A veces, los niños dicen cosas de forma más espontánea que los pacientes adultos también podrían pensar, pero no las dicen.  

El documento de la API plantea la cuestión de la transparencia; ¿Deberíamos discutir estas nuevas preocupaciones con los pacientes? Sin duda, cada situación es única; todos necesitamos reflexionar sobre ello. Pero me parece que como mínimo deberíamos tener en cuenta la imposibilidad de garantizar la confidencialidad y que lo que estamos proponiendo es un entorno o marco diferente al que ofrecemos en la oficina. 

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Alba Busto: ¿Está amenazada la confidencialidad?

La comunicación que haré es una síntesis del trabajo publicado en el boletín, destacando los aspectos que tienen que ver con el contexto actual de nuestra asociación uruguaya. 

La aparición de Covid-19 en Uruguay se confirmó en marzo de este año. Un mes después, una gran reunión pública organizada por el Comité de parejas y familias de la IPA, a la que asistimos algunos de nosotros, fue pirateada. Habíamos sido intelectualmente conscientes de que estas cosas podían suceder, pero algo como "Lo sé, pero aún así ..." nos había estado protegiendo. Fueron circunstancias excepcionales las que nos obligaron a recurrir a la web o al teléfono móvil para seguir con nuestro trabajo clínico y también para seguir cumpliendo con todas las tareas que incumben a nuestra asociación psicoanalítica. Toda nuestra comunidad ha confiado en estas herramientas desde marzo. 

En nuestra institución, las discusiones internas sobre el análisis virtual han revelado una variedad de posiciones basadas en diferentes perspectivas teóricas y técnicas sobre si el trabajo remoto es una oportunidad o una limitación. Un primer inconveniente ha sido que estamos trabajando en plataformas digitales en las que carecemos de suficiente alfabetización y donde a veces nuestros pacientes saben más que nosotros. Al mismo tiempo, la renuncia obligatoria a las sesiones presenciales y la transferencia a estructuras informáticas nos ha impuesto desventajas inesperadas: pérdida de ingresos, cansancio, necesidad de tolerar la inseguridad e incertidumbre de estos nuevos marcos, la pérdida de contacto en persona, etc. Un segundo problema fue revelado por ese hackeo al que acabamos de referirnos donde un grupo completo de participantes psicoanalíticos fue expuesto a una experiencia repentina, impactante, de vulnerabilidad. En esta situación, la protección de la privacidad y la seguridad que son necesarias para garantizar la confidencialidad constituye un verdadero desafío. La mirada panóptica vuelve a casa. Estamos obligados a reconocer colectivamente que la confidencialidad puede ser imposible a pesar de lo que tratemos de hacer a nivel individual e institucional.

La confidencialidad es la norma ética central en nuestra profesión. El código de ética procesal de la APU se publicó en 1994, casi 40 años después de su fundación. Obviamente, no hay ninguna referencia en él al impacto de los medios informáticos sobre la confidencialidad, sin embargo, creo que sienta las bases para nuestra discusión actual sobre los medios informáticos, que problematiza aún más el deber de confidencialidad. 

Los psicoanalistas, candidatos y el personal administrativo de la APU tienen la obligación de mantener la confidencialidad, dice nuestro Código de Ética. Queda claramente establecido que el paciente tiene derecho al secreto, siendo el analista depositario y garante del mismo. Esta proclamación de confidencialidad reconoce ciertas excepciones y también está sujeta a las normas civiles legales y laborales de nuestro país, aunque nuestro código de ética, a diferencia del código de ética médica, no está avalado por la ley.

En otro lugar, en el Código de Ética, se establece que "cuando la comunicación sea necesaria por razones científicas o didácticas, como la publicación de material clínico, todas las personas relacionadas con dicha empresa deben tener un cuidado similar en lo que respecta a la confidencialidad. Dichas comunicaciones siempre deben respetar al paciente ". Este alto estándar es claro en cuanto a poner al paciente en primer lugar, al tiempo que reconoce la necesidad de comunicar material clínico por razones científicas, didácticas y de investigación. De hecho, como mencionó Oscar Cluzet, este es siempre un tema complejo porque compartir material de pacientes puede crear un conflicto con la protección de la confidencialidad.

Estos estándares éticos también tienen implicaciones para la técnica en la medida en que la regla que promueve la libre asociación del paciente da por sentada la confianza de que todo lo que se diga en una sesión estará protegido por el secreto profesional. Aquí se abren cuestiones éticas y controversias: ¿qué explicamos o no explicamos en nuestro encuentro con los pacientes sobre la seguridad y la fiabilidad de los medios informáticos con los que trabajamos? ¿Estamos de acuerdo en dejar en claro a los pacientes que no podemos asegurarles la confidencialidad si nos reunimos con ellos por Skype, Zoom o videollamada? ¿Cuáles deberían ser los contornos de la transparencia? ¿Podemos argumentar que la confidencialidad en psicoanálisis, a diferencia de otras disciplinas o actividades humanas, es una condición sine qua non para la formación y la práctica? ¿Es posible analizar sin confidencialidad? En el contexto actual, ¿se obstaculizaría el proceso psicoanalítico? Somos responsables de lo que decimos y a quién se lo decimos. ¿Seguimos siendo responsables cuando no sabemos cuánto de lo que decimos puede ser potencialmente monitoreado por otros? Estos son aspectos para pensar y discutir.  

Es importante en todos los espacios institucionales mantener la confidencialidad: en los grupos de trabajo, en los comités de admisiones y en las actividades científicas. En todas estas tareas, tenemos la responsabilidad de proteger la confidencialidad. Fuera del marco institucional, es común en nuestro campo buscar supervisión o compartir con colegas material clínico vinculado al trabajo que hacemos solos. En todos estos casos, la comunicación debe tratarse con la misma confidencialidad. En cuanto a la divulgación del expediente, nuestro Código de Ética es claro: “es obligación del psicoanalista informar a su paciente sobre las consecuencias de una supuesta renuncia al derecho a la privacidad” (artículo IV, párrafo 2). ¿Cómo nos ajustamos a este estándar ético a la hora de transmitir contenidos desde la situación clínica de la que somos guardianes?

Además, la ética de la investigación en el Anexo de 2013 del Código de Ética también establece: "La investigación clínica tendrá en cuenta los requisitos de consentimiento informado, así como la confidencialidad adecuada a cada caso y debe guiarse por el principio de protección de las personas". El consentimiento informado no se habla a menudo entre nosotros, a veces se deja a una decisión personal. Suele surgir en el contexto de la presentación de trabajos en congresos o en investigaciones. Este punto es controvertido y vale la pena debatirlo. Se vuelve más complejo considerando el encuentro singular con el paciente atravesado y sostenido por el inconsciente, por la transferencia y contratransferencia, y por la abstinencia. Actualmente creo que la solicitud del consentimiento del paciente en análisis no es transferible de experiencias médicas sin una discusión en profundidad entre nosotros.

¿Tratar con los pacientes el nivel de confianza en la confidencialidad posible cuando depender de los medios informáticos significa aceptar vivir con incertidumbre ética? ¿Permanecería esta incertidumbre si el paciente aceptara conscientemente el riesgo? La obligación ética de proteger la confidencialidad del paciente significa que al utilizar medios informáticos, cada psicoanalista deberá considerar el marco psicoanalítico que puede establecer con cada paciente y luego tomar las precauciones necesarias para proteger la privacidad del paciente en diversas comunicaciones. Esto fue mencionado en las declaraciones de Federico Rivera.

Durante estos primeros meses ya hemos observado cambios en las propuestas realizadas en todas las áreas de la institución. Uno de los formularios que se incluye en las actividades científicas ofrecidas a través de Zoom - por ejemplo, para el primer congreso virtual de FEPAL -, se le dice a los inscritos: "Para salvaguardar la confidencialidad, solo se aceptarán presentaciones sin viñetas clínicas de ningún tipo".

Considero importante para nosotros entablar un debate completo sobre las posibles divergencias que pueden existir entre la teoría y la práctica de la confidencialidad cuando nuestro trabajo psicoanalítico se desarrolla en el mundo virtual. Las fallas en nuestros ideales sobre la confidencialidad podrían ser buenos detonantes para pensar juntos sobre cómo la realidad digital está llena de preguntas éticas. No queremos concluir sin señalar que la ética en el psicoanálisis es llevada por el deseo del analista. No puede ser capturado completamente por regulaciones o códigos éticos, pero, como las teorías que no dan cuenta completamente de todos los hechos clínicos, el intercambio entre nosotros ofrece la posibilidad de expandir nuestro marco ético actual en los sentidos colectivo e institucional, los cuales son necesario y esencial. Por ello, proponemos que agreguemos al Código de Ética artículos sobre la confidencialidad en las telecomunicaciones. 

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Discusión

Susana Balparda: Excelentes presentaciones. Como sugirió Oscar Cluzet, la cuestión de la autonomía del paciente frente al paternalismo hipocrático ha adquirido gran importancia en la ética médica. ¿Podríamos pensarlo en relación con nuestra práctica psicoanalítica? Prometemos absoluta confidencialidad sabiendo que no podremos cumplirla en su totalidad; son situaciones que plantean contradicciones, paradojas, incluso aporías. También decimos "lo sé, pero aún así", como han señalado Nahir y Alba. Todo esto implica cambios muy profundos, en los que debemos seguir pensando mucho. Al escuchar hoy a mis compañeros me pregunto si la reflexión sobre la situación actual del uso de herramientas virtuales desde la pandemia podría tener un efecto retroactivo, a posteriori o una resignificación en relación a lo que estábamos haciendo en relación a la confidencialidad, en general, antes del uso masivo de métodos virtuales. Eso me parece importante, es decir, que la situación actual nos ayude a revisar lo que veníamos haciendo antes sin cuestionarlo.
Ahora abramos la discusión a otros comentarios.

Javier García: Mi generación ya era mayor cuando llegó la revolución digital, así que nos vimos obligados a adaptarnos. Al principio lo hacíamos quizás de una manera más lúdica, usando el procesador de textos para escribir artículos, luego para enviar correos electrónicos, pero ahora se ha convertido en un centro importante de nuestro trabajo y de nuestras relaciones profesionales. Ahora lo que está en juego ha cambiado y me parece que tenemos que adoptar este cambio. Necesitamos hacernos responsables de los sistemas informáticos de la misma forma que cuando estábamos montando nuestros consultorios para que otros no pudieran escucharnos desde fuera de sus muros, o con el mismo cuidado para no hablar de la clínica de nuestros pacientes. material, o con la misma preocupación por evitar la traición a la privacidad.

El tema ético es mucho más que una cuestión instrumental. A diferencia de mis otros colegas, creo que podemos enviarnos viñetas clínicas en forma cifrada si se hace de manera responsable. No creo que haya ningún problema con esto. El punto central sigue siendo el cuidado ético independientemente del medio utilizado, es decir, en la relación del analista con el material del paciente, tanto en la práctica del psicoanálisis como en la medicina. 

He observado a pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos en un estado muy frágil, y junto a ellos, por ejemplo, enfermeras vendiendo productos de contrabando. Una vez, un colega médico ingresado en una Unidad de Cuidados Intensivos me dijo que nunca en su vida lo trataron tan mal, aludiendo al trato que le dieron las enfermeras. Entonces, la persona que se encuentra en un estado de extrema vulnerabilidad es la que está más expuesta a un trato no humano. Nos ocurre lo mismo en la medida en que nuestra exposición a las historias de nuestros pacientes genera un deseo de hablar de ellas con los demás, un impulso que debemos reprimir. Esto es difícil para nosotros ya que después de todo pasamos muchas horas escuchando. Entonces, hay otra característica del psicoanálisis que se da en la tentación de mostrar mucho material clínico. Hace unos años, Mirta Casas comentó que tenemos una gran necesidad de exhibir material clínico. Conocemos las implicaciones porque los casos clínicos redactados por Freud fueron investigados posteriormente y se publicaron películas con sus historias familiares. Es cierto que ha pasado mucho tiempo, pero el intercambio de material clínico genera una curiosidad investigadora en otros que conviene frenar y que, además, no aporta mucho en el camino del descubrimiento científico. 

Laura Verísimo: Me alegró mucho escuchar que el evento de hoy se considera un punto de partida. Oscar Cluzet nos deja preguntas que dice que no puede responder, y estas son las preguntas en las que tenemos que trabajar. Oscar parece estar sugiriendo que hay una aporía en la transmisión y formación de los psicoanalistas, que es imposible enseñar psicoanálisis y al mismo tiempo preservar la confidencialidad. En medicina, por el contrario, estos límites son muy claros. En psicoanálisis, como destacó Alba Busto, estas prácticas, dependen en gran medida de la ética de los responsables del cuidado y respeto del paciente. Encontré muy interesantes los problemas con el consentimiento informado en el psicoanálisis subrayados por Oscar. Nunca me convenció el argumento de pedirle permiso al paciente para hacer uso de su material fuera de la sesión: qué autonomía, qué libertad, tienen los pacientes para decir sí o no o expresar sus sentimientos, dada su transferencia y su regresión. en el proceso analítico? Hay analistas que dicen que estas dificultades se pueden trabajar con el paciente. Sin embargo, Oscar ha planteado un desafío que no podemos ignorar. Quiero agradecer a Federico Rivero por su claro resumen de la sección técnica del Informe IPA porque es útil darnos cuenta de que no podemos engañarnos acerca de la seguridad absoluta. La última reunión de la Junta de la API en junio discutió este asunto.

Además, como alguien mencionó, FEPAL quiere que nos abstengamos de presentar material clínico; lo mismo ocurrirá con el Congreso de la IPA en Vancouver. Creo que es muy difícil modificar los hábitos de cualquier grupo humano. Hay entre nosotros quienes consideran que cualquier presentación de un psicoanalista debe ir acompañada de una viñeta clínica, y hay otros que piensan muy diferente, que se preocupan por un cierto exhibicionismo, que se preocupan de que el voyeurismo pueda estar en juego. Estamos acostumbrados a la rutina de presentaciones clínicas y grupos de trabajo y otras actividades que implican compartir material clínico. Qué difícil es pensar de otra manera y cuestionarnos al respecto. Todo esto podría invitarnos a pensar en la formación y la transmisión así como en la ética de una forma nueva en el respeto a nuestros pacientes y compañeros. Considero que nuestras formas tradicionales siempre deben estar abiertas a la reconsideración.

Óscar Cluzet: Voy a intentar responder una pregunta sobre las excepciones al deber médico de confidencialidad. En el código médico y como ley, las excepciones citadas son a modo de ejemplo y no se consideran exhaustivas. Una de estas situaciones es ante un riesgo inminente para la vida. Si un paciente ha ocultado una situación pero ahora pone en riesgo su propia vida, el médico tratante que se da cuenta de la situación debe intervenir e insistir claramente en una colaboración que ponga al paciente fuera de peligro. Otra excepción es cuando existe riesgo para terceros, como en el ejemplo que usé de posible contaminación con SIDA. Por lo general, en estos casos, lo que vemos es que un miembro de un matrimonio se niega a confesar al otro que es positivo para el SIDA. Si la otra parte no está informada del riesgo de infección lo antes posible, la preservación de la confidencialidad podría poner a esa otra parte en peligro. Normalmente lo que hacemos es darle tiempo al paciente para que hable de su situación y de su infidelidad dentro de la pareja, para evitar que la enfermedad se propague y salvar vidas. Otro caso es cuando un paciente nos procesa, porque es muy probable que nuestra mejor defensa en el juicio sea destacar aspectos que han formado parte de la relación clínica; por lo tanto, para una mejor preparación de la defensa legal de un médico, el compromiso de confidencialidad podría verse comprometido. 

El segundo tema al que quiero volver es el del consentimiento informado como expresión paradigmática de la autonomía del paciente. Sabiendo que en medicina, especialmente en situaciones graves, las intervenciones terapéuticas no son inocuas y pueden conllevar un riesgo importante, incluso la patología en sí, se acepta que los pacientes necesitan estar plenamente informados de ambos lados de la ecuación. De lo contrario, el médico puede enfatizar únicamente los beneficios, lo que induce expectativas excesivas y el paciente puede dar una aprobación que es parcialmente ciega a un procedimiento que puede tener consecuencias considerables. Ahora mismo puede haber un ejemplo en Rusia, aunque no sé el grado de veracidad de los informes que he escuchado, en la creación de una vacuna contra el COVID, que se ha acelerado a través de los protocolos habituales, sin suficientes ensayos con animales. , y que podría tener efectos secundarios extremadamente graves, como cualquier procedimiento de investigación que se salte la etapa de experimentación con animales. No quiero politizar este tema, ya que está claro que todos esperan tener una vacuna lo antes posible porque salvará muchas vidas; pero estas vacunas pueden tener efectos secundarios extremadamente graves, y las personas que las reciban deberían estar informadas día a día de lo que está sucediendo con la implementación y los efectos secundarios observados. Generalmente hablando en medicina, el consentimiento informado es un aliado en el trabajo del médico, siempre que se haya buscado con honestidad y sinceridad. En comparación con este punto de partida en el campo médico, al leer el documento de la API he aprendido varias dificultades para tratar de transferir mecánicamente el proceso de consentimiento informado al psicoanálisis. Sin embargo, dado que el valor preeminente de la autonomía del paciente es un fenómeno global en una gama muy amplia de actividades, hoy en día parece que al menos es un desafío que debe plantearse en la práctica psicoanalítica. 

Federico Rivero: Independientemente de la seguridad del cifrado, el caso es que con la seguridad informática hay un nivel de probabilidad infranqueable. Uno puede tener la mejor contraseña del mundo en su correo electrónico y alguien puede adivinarla por pura suerte. Los informáticos intentan reducir la probabilidad de que esto suceda al mínimo absoluto. Con el cifrado avanzado, es prácticamente imposible intentar adivinar, descifrar o romper el algoritmo. Si busco en Google la pregunta de cuánto tiempo se tarda en descifrar un algoritmo muy famoso que se llama AES, la respuesta es mil millones de años. Debido a esto, frente al cifrado, es más probable que los atacantes intenten descifrar contraseñas o utilizar otros medios. Entonces, a nivel de usuario, si sus mensajes están encriptados, es razonable estar seguro de que está a salvo.

¿Y cómo sabemos si lo que estamos usando está encriptado? Un científico de la computación puede probar para ver si la comunicación está encriptada, pero a nivel de usuario, uno debe buscar esa información en la aplicación. Whatsapp, por ejemplo, dice: "Esta información está encriptada de un extremo a otro". Además, no tiene que depender exclusivamente de la información proporcionada por los creadores de la aplicación, porque pueden reclamar lo que quieran. Siempre que sea posible, intente buscar lo que dicen los terceros sobre esa aplicación. En el mundo, hoy, los WhatsApps y los Zooms son tan familiares que ya sabemos que ambos están encriptados. Si va a utilizar una nueva aplicación, puede buscar en Google si las comunicaciones dentro de la aplicación están encriptadas, aunque es posible que no esté satisfecho con sus primeros hallazgos. A veces, para estar realmente seguro, se debe consultar a un informático. 

Elena Errandonea: El principio de confidencialidad está internalizado en nuestra práctica clínica como psicólogos desde el principio y soy muy estricto al respecto en mi práctica privada. Sin embargo, hay algo en la formación tanto en medicina como en psicoanálisis que es imposible de ignorar, que es, como decía Freud, non liquet y que se relaciona con la comunicación con los demás. Durante mis estudios vi y participé en galerías de 30 personas en las que se discutía la patología de los pacientes, a veces en su presencia. Supongo que este sigue siendo el caso porque es la forma de aprender medicina. Nadie puede aprender el tipo de intervenciones que requieren consentimiento informado sin antes haber tenido la oportunidad de observar a quienes saben cómo realizarlas y luego practicar estos procedimientos bajo supervisión. Sólo entonces se pueden hacer estas cosas de forma independiente. Y en psicoanálisis, la supervisión es uno de los pilares sobre los que se ha basado la formación y sigue siendo un elemento indiscutible hasta el día de hoy y supongo que seguirá siéndolo. Cuando comencé a entrenar, fue muy difícil encontrar un supervisor que de repente no reconociera al paciente debido a una conexión familiar con nuestra asociación psicoanalítica. Solo puedo imaginar el problema que debió haber creado para el supervisor, pero, en lo que a mí respecta, cuando sucedió, se desencadenó un mecanismo de olvido. He servido muchas veces en el comité de admisión y luego en los pasillos descubro que he olvidado a quién entrevisté y todos los detalles. Es un mecanismo útil, que encuentro muy positivo porque ya no tengo ni idea de lo que los candidatos compartieron sobre su historia o lo que yo podría pensar de su historia. En mi opinión, es un dilema inevitable y lo único que puede salvar a nuestra asociación psicoanalítica es que ahora hay más opciones y los candidatos más jóvenes pueden encontrar más fácilmente un supervisor que probablemente no conozca a sus pacientes. 

Prensa Sandra: He estado pensando en algunas de las muchas preguntas que se han planteado hoy, y recuerdo que Freud sugirió en uno de sus escritos técnicos que en la primera entrevista o en las primeras entrevistas se le preguntara al paciente si hay alguna situación agravante en curso. y que, en la medida de lo posible, se anime al paciente a que no tome decisiones importantes durante un tiempo, para que espere los primeros días del análisis. Me pregunto si Freud, a su manera, estaba comunicando una postura ética a adoptar al comienzo del tratamiento. Quizás fue la forma de Freud de informar al paciente de los movimientos transferenciales que se pueden generar, que se puede inducir la angustia y que la consecuente tentación de actuar puede acompañar al inicio del tratamiento. Planteo este punto porque la palabra "desconfianza" se usó antes. Hay que recordar que en el psicoanálisis, la palabra desconfianza tiene que ver con el concepto de transferencia. Usar el concepto de desconfianza para describir la relación entre un médico y un paciente no es lo mismo cuando se trata de una fantasía inconsciente. Melanie Klein mostró cómo el análisis de la transferencia involucraba el tema de la desconfianza y que las proyecciones de los pacientes podían provenir de capas arcaicas. En estos casos, no se trata precisamente de una cuestión de ética, sino de una proyección de desconfianza que viene del inconsciente. No es lo mismo hablar de ética desde el punto de vista de la confianza consciente, manifiesta, que lo que proviene de la fantasía inconsciente. 

También me quedo preguntándome cómo pensar sobre este tema en el análisis infantil donde estamos asociados con equipos interdisciplinarios. El trabajo de los analistas de niños es a menudo “pirateado” cuando nos llaman las escuelas, cuando nos llaman otros profesionales que también tratan al niño, cuando el juez a veces solicita informes escritos. Pienso en el estrés que se inflige al vínculo con los padres cuando un analista se niega a hacer un informe escrito o cuando objeta que esto violaría la privacidad de la familia o del niño. Esto es muy diferente de compartir información en la supervisión para desbloquear un impasse de transferencia o simplemente aprender de alguien con más experiencia. Creo que estos son temas separados. Por un lado, está la capacitación y la transferencia y la ética de la exposición pública de la privacidad de un paciente. Pero en relación al trabajo interdisciplinario con niños, creo que estamos en un terreno difícil porque a veces nos enfrentamos a situaciones graves como situaciones de maltrato, de abuso, situaciones en las que tenemos que intervenir con otros profesionales.

Alba Busto: Las discusiones de hoy han sido sumamente fructíferas y espero que estos temas de confidencialidad, el uso de los medios digitales y la necesidad de modificar nuestro código de ética continúen siendo discutidos con todos los miembros de nuestra asociación psicoanalítica. Creo que las preguntas y preocupaciones que se han planteado hoy son muy importantes.

Nahir Bonifacino:  Entiendo que hoy se han planteado cuestiones muy importantes, que creo que es importante tener en cuenta. Por ejemplo, el tema del consentimiento informado surgió mucho, que es un área de práctica que nos da mucho en qué pensar. El artículo de consentimiento informado al que se refirió Alba Busto y en el que participé, se encuentra en el Anexo de 2013 de nuestro Código de Ética y fue redactado en relación con las actividades de investigación. Sin embargo, no investigamos cuando trabajamos con pacientes ni cuando enviamos material clínico a nuestros colegas. Este anexo, que hace referencia a la Ética en la Investigación, no propone el consentimiento informado como requisito para la presentación de material clínico. El estado del consentimiento informado en situaciones clínicas es sumamente controvertido y sería muy bueno si pudiéramos profundizar la discusión al respecto en nuestra institución. La investigación es un área separada ya que en ella cumplimos con los estándares médicos y otros estándares profesionales. En este sentido, la investigación implica una metodología y un procedimiento particular, que incluye el consentimiento informado como parámetro ético. 

El impacto del mundo virtual en nuestra capacidad para proteger la confidencialidad, la razón por la que nos reunimos hoy, es una situación aparte; debemos considerar cómo esta situación impacta aspectos de nuestra técnica. Por ejemplo, ¿escuchamos e intervenimos de la misma manera cuando trabajamos de forma virtual, o nos reservamos ciertos comentarios para cuando el paciente regrese al consultorio? Me parece que estos son aspectos para pensar juntos, o al menos para pensar en nosotros mismos cuando trabajamos en estas condiciones. Y la otra cosa a tener en cuenta es la cuestión ética relacionada con la confidencialidad bajo estos nuevos parámetros. Sin embargo, quiero decir que si bien la ética es, por supuesto, extremadamente importante en todo lo que hacemos, y que entre nosotros debemos ser muy éticos en cuanto a compartir material clínico, no querría perder de vista el hecho de que cuando trabajando a través de Internet, estamos ofreciendo al paciente un medio y un marco que es bastante diferente al de la oficina. Salvo que queramos tener en cuenta escenarios extremos como que el celular en el bolsillo del paciente, o el que tenemos en un cajón, podría estar grabando lo que estamos diciendo, en el consultorio entramos y cerramos la puerta y más allá de eso. Puede creer que hemos puesto en marcha todas las condiciones posibles para crear un espacio privado. Creo que no podemos ofrecer la misma seguridad del marco, o su supuesta seguridad, cuando trabajamos de forma virtual. En otras palabras, este escenario virtual conduce al examen de muchos otros temas. Y finalmente, me gustaría mencionar que el informe de la comisión de la API tiene un apartado sobre la cuestión de la confidencialidad en el trabajo con niños y adolescentes cuando la información clínica es solicitada por terceros. Sería interesante compartir nuestras opiniones sobre esa parte del informe.

Federico Rivero: Lo último que quiero mencionar es un comentario un poco menos pesimista. A nivel de seguridad informática, es cierto que nunca podemos estar seguros y que siempre habrá una lucha continua contra los atacantes. Pero hay niveles en términos de cumplimiento de seguridad. La clave para todos es salir de la zona de desastre de seguridad informática. Por ejemplo, el período durante el cual Zoom no tenía encriptación fue una zona de desastre donde las comunicaciones se realizaban en lo que se llama texto sin formato y cualquiera podía interceptar y ver los videos y escuchar las conferencias. Ese escenario fue catastrófico. Afortunadamente, hoy, las comunicaciones de Zoom están encriptadas. Si bien es cierto que el cifrado no puede brindar una seguridad perfecta, es mucho mejor que sin él. Se puede hacer una observación similar sobre el uso de contraseñas. Una vez que se alcanza un cierto nivel de responsabilidad, se puede seguir mejorando. Por ejemplo, existen herramientas que se pueden utilizar para mejorar la solidez de las contraseñas, pero que mejorarán en un riesgo de seguridad que ya es bajo. Lo principal es que la persona que usa una contraseña "Freud123" deja de usarla inmediatamente. En ese sentido, me gustaría ofrecer una perspectiva más esperanzadora de que al estar al tanto de estos temas, al informarse e interesarse, ya se habrá dado un gran salto adelante.