Img: La madre muerta, Edvard Munch (1899 - 1900)
La mente de los niños en la línea de fuego Blog COCAP
Hay un agujero en el brazo de papá
Autor: Ben Fife
I.
Amalia, una madre latina de clase trabajadora que entró en tratamiento conmigo debido al estrés de criar a un niño con necesidades especiales, me envía un mensaje antes de una cita para decirme que llega tarde. Ella está agitada cuando llega. Lo primero que me dice es que su hermano está en la cárcel. Este, su segundo encierro en 6 meses, es y no es un shock. El arresto anterior ocurrió cuando conducía drogado con oxycontin en placas caducadas para tratar de obtener más pastillas para el dolor en otra ciudad.
Esta detención es más indignante porque Amalia se siente implicada. La esposa de su hermano (una enfermera semi-retirada con la que tiene una relación cercana y que cuida a los niños de su familia cuando ella y su esposo están en el trabajo) le hizo saber que el hermano de Amalia la golpeaba. Amalia aconsejó a su esposa que hiciera una denuncia policial. El informe condujo al arresto del hermano.
La familia unida está furiosa con la esposa del hermano y presiona a Amalia para que pague la fianza de su hermano. Ella se niega y está atormentada por un sentimiento de "equivocación" por pensar que este arresto puede ser lo que su hermano necesita para actuar juntos. Lamenta que no haya nadie en la familia que pueda acoger fácilmente a su hermano en caso de que alguien pague la fianza. Se siente culpable por ver los signos de enfermedad mental grave de su hermano sin tratar durante muchos años y nunca conseguirle ayuda con éxito. También está furiosa con su propia madre, sobrinas y sobrinos que afirman que la esposa del hermano es responsable de la violencia. Amalia está especialmente preocupada por cómo la angustia y la distracción de ella y de la esposa de su hermano los han dejado emocionalmente ausentes al interactuar con los hijos de Amalia.
Este es un ejemplo de mi práctica de un caso adyacente de opioides. No es raro. Es una instantánea de un paciente que enfrenta una crisis familiar con temas que repercuten en la transferencia. Los temas, presencias presionadas, ausencias confusas, confusiones entre amar y odiar, preocuparse y sufrir, surgen una y otra vez en el trabajo con pacientes afectados por la epidemia de opiáceos.
II.
En mi propia práctica, 1 de cada tres de mis horas clínicas implica trabajar con pacientes cuyas dificultades he llegado a considerar como "adyacentes a los opioides". Veo a niños que han perdido a sus padres por sobredosis de fentanilo, niños con padres en recuperación de opioides, adultos jóvenes que han perdido a hermanos por sobredosis, adolescentes ansiosos por saber quién llevará Narcan si salen a bailar con amigos, padres que luchan por manejar las relaciones con miembros de la familia extensa en medio de la adicción y padres que luchan por reducir la dependencia de los analgésicos opioides.
Mantenerse en contacto con las experiencias de los pacientes sobre la epidemia de opiáceos se ha visto favorecido por el desarrollo de formas de pensar sobre la ausencia tanto a nivel intrapsíquico como a nivel de fuerzas sociales más amplias. Tomemos, por ejemplo, las experiencias sociales y psicológicas que dejan a los niños vulnerables a la pérdida en familias de clase trabajadora donde hay un padre que consume opiáceos. Case y Deaton (2020), proponen que el consumo de opiáceos y otros factores que contribuyen al aumento de las “muertes por desesperación”, están ligados a nuevas ausencias en el contrato social. Los hombres blancos y latinos de clase trabajadora sin educación universitaria se enfrentan a la falta de trabajos que paguen lo suficiente para mantener a las familias. En muchos casos, estos hombres por primera vez en generaciones ganan menos que la generación de sus padres, y se encuentran con la ausencia de la vida que esperaban vivir y proporcionar. A su vez, es cada vez más improbable que se les vea o se vean a sí mismos como socios económicamente viables y es más probable que estén ausentes de la vida familiar y que estén más estresados cuando forman parte de ella. Si recurren al abuso de opiáceos o alcohol, se ausentan psicológicamente si están drogados en casa y es más probable que estén físicamente ausentes más tiempo de lo que esperan o pretenden si consumen fuera de casa. Las experiencias de ausencia se convierten en fenómenos clínicamente importantes no solo cuando estos padres acuden a recibir tratamiento, sino también en las experiencias que los niños y otros miembros de la familia tienen de estos adultos vulnerables.
En 1982, Andre Green propuso dos caminos diferentes a lo largo de los cuales puede desarrollarse el inconsciente. El primero, dice siguiendo a Freud, es un modelo vertical. Un cuidador actual es buscado en cuerpo y alma por un bebé. El bebé desarrolla la sensación de que lo que él o ella quiere es demasiado y podría dañar o cambiar al cuidador. El infante siente culpa en relación a su deseo. Este conflicto entre deseo y culpa (proceso primario) es encubierto por el pensamiento consciente (proceso secundario) que niega u oscurece la presencia del deseo. La conciencia de alguna comunicación desde abajo, en forma de síntomas, lapsus, sueños, forma un puente entre la culpa y el deseo inconscientes y el pensamiento y la acción conscientes. Esto constituye un proceso terciario por el cual el inconsciente puede llegar a ser, hasta cierto punto, conocido.
El segundo modelo de Green, el horizontal, ocurre cuando el desarrollo temprano se caracteriza por la ausencia de un otro disponible. Están los deseos de tener el objeto (ausente) y está la necesidad del infante de acomodarse prematuramente a una realidad donde el objeto no puede ser alcanzado. Estos estados psíquicos de necesidad por un lado y de carencia por otro, coexisten, en fragmentos que parecen estar incomunicados entre sí. Lo inconsciente aquí no es el conflicto, sino el hecho de la división entre estos estados del ser. Es como si cada pensamiento que tiene una persona sobre lo que está sucediendo estuviera formado por diferentes piezas que no encajan como un todo. Lo que se escinde aquí son los sentimientos hacia el objeto del amor y del odio, que se mantienen separados por obra del inconsciente. Es importante destacar que no existe un proceso terciario disponible para la comunicación entre estos diferentes lados de la experiencia psicológica. El analista o terapeuta analítico está llamado a usar su propia capacidad para comunicarse entre el pensamiento consciente y el inconsciente al servicio del tratamiento. En resumen, dice Green, en situaciones en las que la experiencia temprana está dominada por la ausencia de un otro disponible, la dinámica inconsciente estará dominada por la división y la confusión en torno al amor y el odio.
Este modelo me ha ayudado en mi trabajo con personas afectadas por la epidemia de opioides. Ofrece una forma de pensar sobre los modos tempranos, a menudo intergeneracionales, de relacionarse en las familias, al mismo tiempo que ofrece una forma, en el aquí y ahora, de comprender el impacto psicológico del encuentro entre la necesidad y la ausencia. En el juego imaginario, por ejemplo, de un niño cuyo padre murió por una sobredosis de fentanilo, las figuras que ocupan la posición de un rol paterno, ejecutores de reglas y orden, a menudo son burocratizadas, punitivas y distantes. Si en la obra se me asigna el papel de un padre u otro titular de la orden (maestro, oficial de policía, médico, conductor de ferrocarril), puedo esperar que me mantengan a distancia, ya sea que me den una serie de roles en el guión que impongan un castigo severo por menores. infracciones, o puesto en diferentes disfraces y asignado para vigilar el carácter del niño en secreto. Si expreso preocupación en la obra en forma de incomodidad ante la idea de aplicar un duro castigo o intento hacer contacto con un sentimiento, habrá un gran choque o desastre, seré declarado culpable de causarlo y encontrará a mi personaje odiado por cualquier acto de cuidado o preocupación - castigado violenta y severamente, posiblemente por el resto de la hora.
La contención en la terapia es siempre parcial. Cuando nuestros pacientes adyacentes a los opioides presentan sus propias necesidades de reconocimiento en el mundo y encuentran ausencias en la capacidad de aquellos de quienes dependen (dentro y fuera de las familias) para mantener sus experiencias, se produce una mayor división y confusión en torno al contacto, el cuidado, el amor, y surge el odio. A veces hay necesidades explícitas de psicoterapeutas y psicoanalistas dinámicos para consultar con otras personas en el mundo del niño de manera que se proteja la privacidad de la terapia mientras se abre un espacio dentro del otro para una mayor comprensión del niño. Sin embargo, dada la escala de los problemas que se presentan aquí, creo que nuestro campo necesita encontrar formas de reducir la división que prevalece en nuestro mundo social contemporáneo cuando se encuentran con las personas afectadas por la epidemia de opioides.
Para Green, el encuentro más importante entre la necesidad y la ausencia fue uno muy temprano que sentaría las bases para las dinámicas inconscientes que permanecerán con el sujeto por el resto de su vida. No tengo la certeza de si lo que crea estas dinámicas es principalmente una relación infantil que se repite o si las dinámicas de división son el producto de procesos sociales en los que se niegan a escala masiva las necesidades básicas de contacto y atención. No estoy convencido de que para la práctica clínica importe tanto una etiología precisa de los síntomas que encontramos. Creo que lo que importa aquí es la realidad psíquica de nuestros pacientes, que es que las necesidades que no encuentran más que una ausencia de contacto crean escisiones y confusión. Eso puede suceder temprano, creando una lente sobre la experiencia futura, y eso puede suceder más tarde. Eso también se puede recrear en nuestras oficinas y fuera de nuestras oficinas.
La generación de analistas y psicoterapeutas analíticos a la que pertenezco ha hecho lo que muchos llaman un "giro hacia lo social", empujando a las instituciones de formación a considerar un inconsciente social como una fuerza moldeadora en la vida psíquica. Este giro refleja, creo, un deseo de mayor involucramiento del psicoanálisis en el mundo. Una forma, quizás infravalorada, en la que nosotros, como comunidades analíticas, podemos involucrarnos más en el mundo es tratar de llevar a nuestros colegas no analíticos, médicos, maestros, políticos, cuidadores paraprofesionales y padres, a un contacto seguro con los paisajes emocionales de los niños cuyos las vidas están moldeadas por la pérdida y la ausencia. Estos adultos diversos también están entrando en contacto con más dolor y angustia fragmentados causados por traumas a gran escala como la epidemia de opiáceos, y necesitan formas de comprender los sentimientos complicados evocados por este contacto, incluidas las mezclas confusoras de amor y odio. Creo que esto puede tomar muchas formas: consulta, enseñanza, redacción de artículos de opinión e involucramiento en proyectos políticos que impactan la política de manera útil. Si nosotros, como comunidad analítica, con lo que sabemos sobre los impactos de la pérdida a corto y largo plazo, no podemos estar presentes e intentar ayudar a los necesitados a comprender estas experiencias, corremos el riesgo de convertirnos en un objeto ausente más en un momento de necesidad.
*De la canción de John Prine de 1971, Sam Stone
Referencias:
Caso, A. y Deaton, A. (2017). Mortalidad y Morbilidad en el Siglo XXI. Documentos de Brookings sobre la actividad económica, 21–397. http://www.jstor.org/stable/443
Caso, A. y Deaton, A. (2020). Muertes de desesperación y el futuro del capitalismo. Prensa de la Universidad de Princeton.
Green, A. (1986) Psicoanálisis y modos ordinarios de pensamiento. En Sobre la locura privada. (págs. 17-29) Karnac.
Winnicott, DW (1965) Los objetivos del tratamiento psicoanalítico (1962). Los Procesos de Maduración y el Ambiente Facilitador: Estudios en la Teoría del Desarrollo Emocional 64:166-170
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